Comment Geisinger traite le diabète en distribuant gratuitement des aliments sains

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Lee Hodges / Getty Images

Le diabète est depuis longtemps l'une des conditions médicales les plus coûteuses. En 2013, les dépenses de santé des personnes atteintes de la maladie aux États-Unis s'élevaient à 100 milliards de dollars. Mais il est également l'un des plus adaptés aux interventions comportementales simples et peu coûteuses. Chez Geisinger, nous voulions améliorer la santé des adultes atteints de diabète en leur fournissant des aliments gratuits et nutritifs et une large gamme de services médicaux, diététiques, sociaux et environnementaux. Ce programme, notre «Farmacy Fresh Food», a eu un impact clinique supérieur à celui des médicaments dont le développement a coûté des milliards de dollars, à un coût nettement inférieur. Trouver des traitements efficaces et moins chers pour le diabète est essentiel en raison des coûts sociaux et financiers énormes et de la prévalence croissante: une personne sur dix souffre actuellement de diabète, et on estime qu'elle est passée à une personne sur trois d'ici 2050.

Les personnes en situation d'insécurité alimentaire, ce qui signifie qu'elles ne peuvent pas obtenir de nourriture fiable et nutritive, sont plus susceptibles de souffrir de diabète et sont obèses et en moins bonne santé. L'insécurité alimentaire est très répandue et est particulièrement grave dans de nombreuses régions desservies par Geisinger. Alors que 12,7% de la population américaine et 18% des enfants souffrent d'insécurité alimentaire, dans de nombreux comtés que nous desservons, nous sommes encore pires: 14% de leur population totale et 23% des enfants. Une personne sur huit souffrant d'insécurité alimentaire souffre de diabète. Les personnes aux revenus très limités sont souvent confrontées à des choix difficiles qui les conduisent à acheter des aliments bon marché et pauvres en nutriments. Et la faim elle-même peut augmenter les chances qu'une personne présente un comportement malsain. Ensemble, ces comportements peuvent contribuer et aggraver le développement du diabète.

Construction et exploitation du & # 39; Farmacy & # 39;

Depuis sa création en 2016, cette initiative est un effort d'apprentissage ciblé et itératif. Nous avons lancé le programme dans une province où les taux de diabète, d'insécurité alimentaire, de pauvreté et de chômage étaient particulièrement élevés. Tout d'abord, nous avons interrogé la base de données de nos dossiers de patients électroniques (EPD) pour les patients adultes dans des codes postaux sélectionnés avec un diagnostic de diabète de type 2 et d'hémoglobine A1c (HbA1c) ≥ 8 (indiquant que leur maladie n'était pas sous contrôle). La plupart des personnes sans diabète ont des taux d'HbA1c inférieurs à 6, tandis que ceux des patients diabétiques bien contrôlés sont généralement inférieurs à 7. Ce n'est pas seulement académique: pour les patients diabétiques, toute baisse d'un point de cette mesure équivaut à une diminution de plus de 20% du risque de décès et de complications graves de la maladie, telles que la cécité et l'insuffisance rénale.

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Nous avons ensuite examiné l'insécurité alimentaire de ces personnes avec un outil simple associé à notre EPD, et leur avons demandé de répondre à deux questions: (1) «Au cours des 12 derniers mois, je me demandais si nos aliments s'épuiseraient avant d'avoir de l'argent a dû acheter plus »et (2)« Au cours des 12 derniers mois, la nourriture que je viens / nous venons d'acheter n'a pas duré et nous n'avions pas d'argent pour en obtenir plus. Quiconque était d'accord avec l'une de ces déclarations ou les deux était considéré comme souffrant d'insécurité alimentaire.

Aujourd'hui, les patients qui répondent à ces critères et manifestent un intérêt pour notre programme sont référés à une classe d'inscription où ils rencontrent leur équipe soignante et reçoivent une & # 39; prescription & # 39; pour des aliments sains et compatibles avec le diabète. Cette équipe multidisciplinaire se compose d'un coordonnateur de programme, d'une infirmière, d'un omnipraticien, d'une diététiste, d'un pharmacien, d'un coach en santé, d'un assistant en santé communautaire et, surtout, d'un personnel de soutien administratif non clinique.

Nous avons construit un garde-manger dans l'un de nos centres cliniques afin que les patients puissent collecter de la nourriture et recevoir des soins en un seul endroit. Parce que les conséquences de la faim affectent des familles entières, le garde-manger offre aux patients et leurs familles avec la nourriture, les menus et les recettes nécessaires pour préparer deux repas sains et frais cinq jours par semaine. Cependant, fournir des repas nutritifs n'est en aucun cas suffisant; Pour parvenir à une amélioration durable de la santé et du mode de vie, les patients doivent être informés des saines habitudes alimentaires, de la définition d'objectifs, de l'exercice, de la pleine conscience et de la gestion du diabète.

Ainsi, en plus de recevoir des soins médicaux standard pour le diabète, les patients de notre programme participent également à 15 heures de cours collectifs d'autogestion sur le diabète. Ils reçoivent une assistance directe dans la gestion des médicaments d'un pharmacien, un suivi avec une diététiste professionnelle, un coaching de santé et une gestion continue des cas. Ces soins sont fournis par le biais d'un modèle médical à domicile, afin que les participants reçoivent des soins de collaboration multidisciplinaires fiables, orientés vers le patient.

Le financement est géré grâce à un partenariat entre Geisinger Health et notre assureur santé Geisinger Health Plan (GHP). Nous finançons actuellement le programme via des subventions (40%), des contributions mutuelles en nature avec GHP (30%) et des dons privés (30%). Geisinger offre un espace sans loyer pour le garde-manger et les zones cliniques, bien que, à mesure que nous nous développons, le programme est susceptible de payer un loyer. Les frais de personnel constituent la plus grande partie des coûts; la nourriture n'est qu'une petite partie du total. Les coûts du programme (avant les gains cliniques et comportementaux) étaient initialement de 3 000 $ à 5 000 $ par an et par patient dans l'ensemble de l'initiative, et ces coûts sont tombés à environ 2 200 $ au fur et à mesure que nous progressions et apprenions.

Étant donné que Geisinger a une compagnie d'assurance maladie, il est facile d'accéder aux données des réclamations au payeur. Cela nous donne un aperçu approfondi des coûts financiers réels des soins et de la maladie. Remarquablement, en regardant plusieurs années en arrière les patients de notre programme avant le début de l'initiative (un groupe particulièrement complexe de patients avec quelques valeurs aberrantes), leurs soins coûtaient en moyenne 8 000 $ à 12 000 $ GHP par personne par mois. Nous avons vu ces coûts du côté du payeur baisser en moyenne des deux tiers sur l'ensemble du programme.

Cette initiative affecte presque tous les segments des environnements fournisseurs et administratifs et de nombreuses sources externes. D'après notre expérience, les programmes de ce type nécessitent une approbation au niveau du conseil d'administration, en plus des administrateurs, du personnel et des professionnels de la santé qui passent leur temps à participer. Comme mentionné précédemment, le personnel administratif est essentiel au succès car il programme librement les cliniciens pour qu'ils fonctionnent à leur niveau de compétence le plus élevé.

Ce que nous avons appris

Au cours des neuf premiers mois, nous sommes passés de nos six patients d'origine à 50 patients et à leurs familles. Aujourd'hui, plus d'un an plus tard, plus de 80 patients et leurs familles sont activement inscrits, et nous nourrissons environ 250 personnes 10 repas par semaine.

Les résultats cliniques sont frappants. Lorsque les patients diabétiques présentant des difficultés médicales ajoutent un deuxième ou même un troisième médicament contre le diabète à leur traitement, les taux d'HbA1c chutent généralement entre 0,5 et 1,2 point. Avec 12 mois de nutrition saine et de changements de style de vie, nous avons constaté une baisse des taux d'HbA1c plus de deux points, d'une moyenne de 9,6 pour le programme à 7,5. Notre initiative a eu un impact plus important sur le contrôle du diabète (quoique dans une petite population) que les médicaments coûteux qui ont des effets secondaires importants. Nous avons également constaté des améliorations significatives du cholestérol, de la glycémie et des triglycérides des patients – des améliorations qui peuvent réduire le risque de maladie cardiaque et d'autres complications vasculaires. En plus des autres avantages du programme, nous faisons mieux qu'avant pour nous assurer que les patients prennent les bons médicaments et reçoivent des examens réguliers du pied diabétique (pour éviter d'avoir à subir des amputations).

D'autres organisations qui envisagent des programmes similaires peuvent tirer parti de notre expérience. Trois points ressortent:

Premièrement, nous avons remarqué très tôt que lorsque les patients passaient de leur régime à faible régime alimentaire actuel à la consommation des aliments que nous fournissions, certains connaissaient des baisses potentiellement dangereuses de la glycémie. Essentiellement, leur corps s'attendait à s'habituer à certains médicaments hypoglycémiants, aliments malsains riches en sucre et en matières grasses. Lorsqu'ils ont été remplacés par des aliments plus sains, les médicaments ont trop abaissé la glycémie. Les équipes soignantes doivent anticiper ce risque.

Deuxièmement, la participation des patients est essentielle au succès. Bien que nous ayons proposé des cours d'éducation sur le diabète depuis le début, nous n'avions initialement pas besoin de présence. Mais les patients qui suivent de façon fiable les cours ont des améliorations significativement plus importantes de la glycémie et de l'HbA1c. Pour cette raison, nous avons maintenant besoin de visites de cours. Nous pensions initialement que la nourriture saine et gratuite entraînerait un grand engagement et des réponses positives. Cependant, bon nombre de ces patients ont des problèmes de transport, de logement et de soins familiaux, ce qui rend la pleine participation difficile. Comment une personne qui s'occupe à plein temps d'un enfant handicapé ou d'un parent âgé peut-elle venir chercher de la nourriture et prendre des leçons? De tels défis nous ont amenés à embaucher un assistant en santé communautaire pour aider les patients à surmonter ces véritables problèmes socioéconomiques qui entravent les soins exceptionnels.

Et enfin, comme la plupart des frais de personnel couvrent les coûts de l'initiative, il est essentiel que les fournisseurs et le personnel exercent au plus haut niveau qui permette leurs compétences. Par exemple, notre premier réflexe a été que les diététistes inscrits assumaient une grande partie du travail clinique et du fardeau du leadership. Mais nous avons constaté que le personnel de soutien, les entraîneurs et les nutritionnistes peuvent remplir bon nombre des fonctions qui ne nécessitent pas de formation spécialisée d'un diététiste. Répartir soigneusement le travail et recruter plus de bénévoles nous a aidés à surmonter certaines erreurs initiales de gestion des coûts de capacité.

Les prochaines étapes

Les systèmes intégrés tels que Geisinger qui ont leur propre compagnie d'assurance maladie peuvent bénéficier directement financièrement de ces programmes qui permettent d'économiser de l'argent. Cependant, la plupart des systèmes des fournisseurs dépendent encore largement des frais de service et ne partagent pas l'efficacité du côté du payeur. Alors que nous étendons rapidement notre programme à d'autres emplacements et à des milliers de participants, l'objectif principal est de démontrer l'impact financier du programme afin que les payeurs et les principaux acheteurs de soins de santé (tels que les employeurs) l'appuient.

Nous voulons également nous associer à une chaîne de supermarchés à l'échelle nationale pour nous aider à intensifier l'initiative. Pour croître davantage, nous devons améliorer considérablement nos processus de capture de données. À cette fin, nous testons une nouvelle application iOS qui s’intègre avec HealthKit d’Apple; cette application permet l'engagement des patients, la communication et l'échange de données en temps réel avec un tableau de bord clinique axé sur le fournisseur sur iPad.

À terme, nous espérons étendre ce programme aux enfants souffrant d'insécurité alimentaire atteints de diabète et aux diabétiques pour qui l'insécurité alimentaire n'est pas un problème. Si des programmes comme le nôtre peuvent être étendus au niveau national, ils peuvent améliorer la santé de millions de personnes atteintes de diabète, réduire considérablement les coûts et même aider à réduire la prévalence du diabète.

Nous remercions la Banque centrale de Pennsylvanie pour sa coopération et son assistance.

Note de l'éditeur: Nous avons corrigé l'article pour indiquer que, lorsque les auteurs ont commencé à dépister les personnes en situation d'insécurité alimentaire, ils ont recherché des personnes diagnostiquées avec un diabète de type 2 et des taux d'HbA1c ≥8, pas ≤8.

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